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健康情况承诺书
发布时间: 2022-06-28 21:14 来源: 自考与社考处

基本

信息

盟  市

 

旗县(市、区)

 

姓  名

 

性  别

 

公民身份号码

 

常住地址

 

联系电话

 

现场确认前14天体温监测记录

日期

14

13

12

11

10

9

8

7

 

6

 

5

4

3

 

2

 

1

体温

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

承  诺  书

本人郑重承诺:在疫情防控期间无新冠肺炎接触史,未被确诊为新冠肺炎确诊病例、无症状感染者、疑似患者和确诊病例密切接触者,近14天以来未接触国内中、高风险地区人员,未接触境外归来人员,无发热及呼吸道症状,身体健康状况良好。现场确认前14天体温监测记录数据真实、完整,如有虚假,本人愿意承担由此带来的一切后果。

 

    考生签字:

 


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